Marta Benedetta Brumana
In Italia ci sono oltre 60.000 pazienti portatori di stomia, negli Stati Uniti sono oltre un milione e ogni anno sono confezionate circa 100.000 nuove stomie. Abbiamo chiesto alla dottoressa Marta Benedetta Brumana, responsabile della Dermatologia di Humanitas San Pio X, quali sono i problemi che coinvolgono chi subisce questo tipo di intervento e come possono essere trattati per migliorarne la qualità di vita. «Si tratta di un numero di pazienti in crescita, probabilmente per l’aumento delle neoplasie del colon retto e dell’apparato urinario e per l’aumento dei casi operabili di tali neoplasie. La creazione della stomia è associata con un overall complication rate compresa tra 21% e 70%, e le dermatosi peristomali sono la complicanza più frequente, sebbene la loro reale incidenza non sia chiara. In particolare, più di un terzo dei pazienti con colostomie e più di due terzi dei pazienti con ileo e urostomie hanno dermatosi peristomali».
Dottoressa Brumana, da cosa sono provocate tali dermatiti?
Non si tratta di un dato sorprendente, se consideriamo che la creazione di uno stoma implica l’apposizione innaturale dell’intestino alla cute addominale che, a differenza dell’epitelio urogenitale o anale, non è fenotipicamente predisposto all’occlusione o alla contaminazione ripetuta con feci o urine. Inoltre, sono applicati tantissime sostanze (spesso con scarsa attenzione a INCI ipoallergenici) e c’è un continuo traumatismo locale dovuto al distacco ripetuto degli adesivi.
Come si procede alla rimozione dei presidi stomali?
La normale routine di un paziente stomizzato consiste nel distacco del presidio, a volte anche con l’utilizzo di spray o salviette, nella detersione della stomia che avviene, in genere, con acqua e sapone, ma anche con salviette specifiche, nella successiva applicazione di pasta adesiva (non in tutti i casi è necessaria, ma solo se non è abbastanza l’adesione della placca o se ci sono irregolarità cutanee) e della placca. A questa può poi essere direttamente collegato il sacchetto (sistema monopezzo) o può essere collegato in seguito, cambiandolo al bisogno.
Di questi pazienti si parla poco in dermatologia, come mai?
L’alta incidenza di problematiche cutanee e il loro importante impatto sulla qualità di vita dei pazienti suggerirebbero la necessità di un monitoraggio periodico dei pazienti da parte del dermatologo. Ciononostante, solo pochi pazienti stomizzati sono valutati dal dermatologo: infatti si stima che solo poco più del 10% degli stomizzati con dermatosi peristomali sia stato valutato da un dermatologo. È un dato davvero sconvolgente, perché sono pazienti che avrebbero un’enorme necessità di attenzione da parte nostra.
Normalmente chi segue questi pazienti?
Sono pazienti seguiti da stomaterapisti, infermieri specializzati nella cura degli stomizzati, o dai chirurghi che li hanno operati. C’è una grande attenzione da parte dei colleghi, ma penso che il dermatologo sia in grado di offrire un punto di vista differente e più specifico sulla cute, che potrebbe fare la differenza in molti casi. Consideriamo che le dermatiti in quelle aree possono davvero determinare problemi tali da non permettere più di andare a lavorare, di avere una vita sociale, di vivere una vita adeguata. E a volte basterebbe una diagnosi e una terapia corretta per risolvere tutto.
Come va gestita la cute dei pazienti stomizzati?
In questa tipologia di pazienti la cura della cute peristomale è importante per mantenere una buona qualità di vita: se la cute peristomale non è integra, si può staccare la placca adesiva e questo può determinare perdite di effluenti (quali feci e urine), causando importanti problemi sia dal punto di vista fisico (peggiorando la qualità della cute) che sociale. L’integrità dello strato corneo viene messa a dura prova dalla routine a cui la cute peristomale è sottoposta: la cute subisce distacco traumatico dei presidi, viene detersa con prodotti spesso aggressivi e si applicano di sostanze adesive. È stato dimostrato come nei pazienti stomizzati la TEWL (Trans Epidermal Water Loss) sia superiore in sede peristomale rispetto alla regione addominale controlaterale. Questo dato risultava ulteriormente divergente in caso di cambi più frequenti dell’apparecchio stomale.
Quali possono essere le principali cause ai problemi dell’epidermide attorno alla stomia?
Le complicanze cutanee peristomali possono avere eziologie multiple:
1. dermatiti irritative da contatto (le più frequenti). La causa più frequente di dermatosi peristomale è la dermatite irritativa da contatto, causata dal contatto della cute con sostanze irritanti, quali effluenti (feci o urine) o irritanti esogeni;
2. dermatiti allergiche da contatto; molto sottovalutate perché poco conosciute da chi si occupa di questi pazienti, ma in realtà sono frequente causa di problematiche. Il contatto con molteplici prodotti (quali sacche, adesivi, paste, cinture, deodoranti…) può determinare dermatite allergica da contatto.
3. condizioni legate a comorbidità (per esempio, pioderma gangrenoso, localizzazioni di malattie infiammatorie croniche intestinali);
4. infezioni;
5. localizzazioni di dermatosi preesistenti (per esempio, psoriasi, vitiligine, dermatite atopica);
6. sofferenza vascolare post-chirurgica o da pressione.
Quali sono i criteri di ricerca delle cause? Quali sono i test da effettuare?
Un test molto utile è il patch test, da eseguire non solo con la serie standard, ma soprattutto con i presidi stomali utilizzati: possono essere effettuati test con pezzi di placche, paste, creme, adesivi o altro. Molti di questi possono essere causa di DAC e la semplice sostituzione può far risolvere quadri di grande severità.
Quali sono le principali terapie?
Le terapie dipendono ovviamente dalle patologie in corso, ma è importante sottolineare che il trattamento di quest’area è molto complesso: non possiamo infatti prescrivere creme o unguenti, perché la cute deve rimanere pulita e asciutta per poter applicare gli adesivi del sacchetto. Serve quindi molta attenzione e intelligenza prescrittiva, con ricerca di soluzioni alternative: polveri, soluzioni alcoliche, short contact therapy con successiva rimozione dei prodotti.
Nei casi complessi il consiglio è di affidarsi a dermatologi esperti in tali problematiche per la creazione di medicazioni complesse in sinergia con gli stomaterapisti.
Una volta impostata la cura, come viene monitorato il paziente?
È importante che i pazienti stomizzati abbiano un monitoraggio periodico con gli stomaterapisti, che devono essere formati per identificare precocemente alterazioni cutanee e far intervenire il dermatologo in tempo.
I dermatologi dovrebbero essere maggiormente coinvolti per poter imparare a conoscere queste problematiche, a oggi molto sottovalutate.
Marcella Valverde
CASO CLINICO DI DERMATITE PERISTOMALE
Paziente di 60 anni con dermatite peristomale che determinava dolore e alterazione nella qualità di vita: non riusciva ad attaccare correttamente la placca e aveva perdite che interferivano con la sua vita relazionale e lavorativa.
Nel sospetto di una dermatite da contatto sono stati effettuati patch test ad hoc con i materiali utilizzati (adesivi, parti del sacchetto, polveri ed altro), è stata identificata la causa di allergia, ovvero la pasta adesiva che utilizzava per attaccare la placca. È stata importata una terapia su due fronti: la sostituzione della pasta adesiva con un’altra tipologia (testata anch’essa e negativa al test), e l’applicazione di una soluzione di mometasone da applicare a ogni cambio di placca. La dermatite si è risolta con guarigione della cute e netto miglioramento della vita del paziente.
