Anna Graziella Burroni
In tricologia, la chiarezza e il coinvolgimento del paziente sono parte integrante della terapia e componenti fondamentali per raggiungere l’aderenza terapeutica
Pochi disturbi dermatologici nascondono tante sfumature emotive quanto la caduta dei capelli. Tutti i protagonisti dell’incontro sono complicati: il paziente, molto sofferente per il suo problema e spesso deluso dalle visite precedenti, il medico che talvolta è annoiato da racconti tutti simili e spaventato dalle difficoltà delle terapie, la malattia spesso troppo facile da diagnosticare ma difficile da curare o di diagnosi più complicata e terapia quasi impossibile, la terapia con risultato non di certo garantito, costosa, gravata da critiche generate dai media.
Il dermatologo che si occupa di tricologia deve pertanto possedere requisiti tecnici e requisiti psicologici e avere la consapevolezza di essere esso stesso parte integrante della terapia, come più volte ha ricordato Boris Luan-Plozza, nel suo didattico testo “Il medico come terapia: l’alleanza con il paziente”.
In tutti gli ambiti in cui lavoriamo dobbiamo apparire molto preparati, in tricologia in modo particolare saper spiegare con chiarezza la patologia della quale il paziente è affetto e renderlo partecipe della procedura diagnostica della tricoscopia diventa parte integrante della terapia e elemento fondamentale per raggiungere l’aderenza terapeutica. Condividere con il paziente il significato dei termini specialistici che utilizziamo durante lo svolgimento dell’esame (anagen, telogen, vellus etc.) trasferisce una competenza al paziente stesso, che si sentirà più “attore” e meno “spettatore” della sua patologia.
Il paziente tricologico
Il paziente tricologico è spesso un paziente “difficile”. Chi è il paziente difficile? È quello che incontriamo ogni circa sei visite e sembra sia nato per ostacolare il nostro lavoro. Numerosi articoli della letteratura sono dedicati al paziente difficile, ipotizzando che il comparire di questa figura sia dovuto al venir meno del rapporto di fiducia medico-paziente, altresì i media e l’avvento della Medicina Difensiva hanno collaborato al consolidarsi di questa figura.
Per l’approccio al paziente tricologico, è pertanto fondamentale avere una buona competenza psicologica e psichiatrica.
Le sfumature psicologiche che accompagnano il paziente tricologico sono molteplici: immagine corporea, integrità dell’io, identità di genere e ansia di morte. L’immagine corporea è l’immagine di noi, che noi forniamo alla nostra mente; il paziente con perdita di capelli deve accettarsi con una manchevolezza, il che è possibile se abbiamo a monte una buona autostima, ma diventa difficile o impossibile nel caso di persone che non siano state adeguatamente guardate nei loro primi periodi di vita. L’identità di genere non è un fatto solo biologico, ma anche legato alle modalità con le quali veniamo cresciuti. Ricordiamo come nella femmina ci sia una propensione all’acconciatura dei capelli fin dalla prima infanzia. Con il divenire dell’età adulta, il capillizio diventa un vero e proprio carattere sessuale e una folta e lunga chioma viene sempre interpretata come immagine di sensualità e sessualità. Il vissuto di perdita accompagna la vita del paziente e invade lo studio dello specialista.
Disturbi psichiatrici associati
I disturbi psichiatrici che accompagnano i pazienti tricologici possono essere di tipo primitivo o secondario.
Dei primitivi i più comuni sono la tricotillomania, la dismorfofobia e la tricodinia, oggi più attuale che mai essendo un fenomeno in grande aumento.
La tricotillomania è un disturbo ossessivo compulsivo che porta il paziente a strapparsi ripetutamente i capelli. Il livello di coscienza dell’autoaggressività è diverso da paziente a paziente, fino al punto di arrivare alla totale negazione.
La dismorfofobia, descritta nel DSMV, si realizza quando il paziente vede un difetto che non ha, o amplifica un difetto presente. Ricordiamo che il 30% dei pazienti che giungono all’attenzione del dermatologo ha degli aspetti dismorfofobici.
La tricodinia è un termine usato per indicare una sensazione di dolore, bruciore, puntura del cuoio capelluto in pazienti che lamentano caduta di capelli. Raramente il paziente riporta la sensazione di dolore spontaneamente, mentre solitamente la riferisce dopo domanda specifica durante una visita tricologica. Tale sintomo a oggi risulta slatentizzato da stress, e mediato da neuromediatori, tra i quali il principale è la sostanza P, a sua volta coinvolta nella patogenesi di ansia e depressione.
La tricodinia è un argomento forse trascurato dalla letteratura scientifica, che sta emergendo anche grazie alle osservazioni fatte durante la pandemia da virus Sars-CoV2, in cui si è osservato un aumento dei casi di questa patologia e del telogen effluvium. In uno studio condotto su 128 pazienti con Covid-19 pregresso, sono state studiate le possibili cause del telogen effluvium (stress emotivo, febbre, farmaci, insulto virale diretto al follicolo pilifero) ed è stato ipotizzato che queste stesse possano essere coinvolte nella comparsa di tricodinia. In particolare, è stata evidenziata una correlazione tra la presenza di tricodinia e l’anosmia e ageusia, il che farebbe ipotizzare un meccanismo di danno diretto a carico delle fibre nervose mediato dal virus, o dalla risposta immunitaria.
I disturbi psichiatrici secondari sono rappresentati da ansia e depressione e accompagnano tutte le patologie tricologiche, indipendentemente dalla gravità del quadro clinico. Una situazione in cui troviamo un particolare clima ansioso è lo pseudotelogen effluvium, caratterizzato da una perdita di capelli normale, in donne in età 45-60, con grande attenzione all’aspetto fisico. Queste pazienti sono così numerose negli studi tricologici, che i colleghi tedeschi le indicano con una sigla F54.
La comunicazione con il paziente
La comunicazione è una parte importante della cura del paziente e ha un impatto significativo sul benessere del paziente. Una comunicazione di successo è la ragione principale della soddisfazione del paziente e del buon esito del trattamento, mentre la comunicazione fallita è la causa principale dell’insoddisfazione del paziente, indipendentemente dal buon risultato del trattamento stesso.
Le capacità comunicative non sono esclusivamente correlate all’empatia del medico, ma anche alla formazione e all’esperienza del medico stesso. Il dermatologo che decide di dedicarsi alla tricologia deve investire parte del proprio tempo nell’ascolto del paziente. Tale ascolto deve essere un ascolto attivo e attento. L’ascolto attivo si basa sull’empatia e sull’accettazione; è un processo strettamente collegato con la consapevolezza di sé e degli altri, poiché riguarda la metacomunicazione, cioè gli aspetti psicologici e personali che possono valorizzare il semplice trasferimento di informazioni. Non è concesso in un ambito tricologico l’ascolto non-attivo: si ascolta ciò che si vuole sentire, si pensa a cosa si dirà non concentrandosi su ciò che l’interlocutore sta dicendo, si fa riferimento alla propria esperienza, si snobba o si accantona quanto viene detto perché ritenuto di poca importanza, si esprime accordo accettando passivamente ogni cosa che viene detta, si cambia troppo rapidamente argomento mostrando il proprio disinteresse.
Dopo aver ascoltato attivamente il nostro paziente, dobbiamo informarlo sulla sua patologia, sulle procedure diagnostiche, sulle possibilità terapeutiche, effetti collaterali della terapia, vantaggi della terapia, tempi di attesa del risultato, costi della terapia. Il paziente deve essere coinvolto nella scelta terapeutica e deve essere responsabilizzato all’aderenza terapeutica. Il medico non regalerà speranze, ma sarà capace di gioire con il paziente anche di minimi risultati. Sono da evitarsi comportamenti troppo affrettati, atteggiamenti dominanti e pregiudizi stereotipati.
L’obiettivo principale di una buona visita tricologica è quello di raggiungere la compliance del paziente alla terapia. I principali ostacoli per raggiungere tale obiettivo sono mancanza di comprensione dei benefici del trattamento, presenza o paura di effetti collaterali, costo del trattamento, complessità del trattamento, negligenza nei confronti del trattamento, difficoltà di comprensione dei tempi di miglioramento del quadro clinico. Purtroppo dover attendere mesi per vedere un risultato, se non si è compreso il ciclo vitale del capello, rappresenta uno dei principali ostacoli all’aderenza terapeutica. Proprio per questo è importante che, come abbiamo sottolineato in precedenza, il medico possieda una grande competenza tecnica e comunicativa.
L’impegno del medico che opera in ambito tricologico è dunque un buon inquadramento del paziente, al fine di ottenere la maggior aderenza terapeutica possibile. In quest’ottica si cercherà di capire se il paziente preferisca una terapia topica o sistemica, se nutra pregiudizi verso un trattamento, quali siano le sue possibilità di spesa. L’esperienza maturata nell’ambito tricologico indirizza il medico verso la miglior strategia terapeutica per fidelizzare il paziente. Per esempio, si preferirà un preparato galenico che racchiuda più principi attivi, qualora ci si accorga che il paziente non sarebbe in grado di seguire più trattamenti contemporaneamente, oppure non si suggerirà a una paziente donna, con vita sociale e lavorativa molto intensa, una terapia topica che vada troppo a incidere sull’aspetto del capillizio.
In conclusione, riteniamo indispensabile per un dermatologo che decida di dedicarsi alla tricologia, una formazione alla comunicazione e alla presa in carico del paziente. Una relazione positiva medico-paziente e regolari visite di controllo sono i fattori più importanti nel determinare il grado di compliance nel paziente. Un’adeguata empatica comunicazione è una parte integrante, più che in altri ambiti dermatologici, di una terapia gravata da ostacoli tecnici, da pregiudizi, da non certe probabilità di successo, da costi elevati per i pazienti.
Anna Graziella Burroni
Clinica Dermatologica, Ospedale Policlinico San Martino, Genova
