Michele Pascali
La tecnica deep-plane lifting con embricatura dello Smas coinvolge i tessuti più profondi del viso che offrono un valido supporto in grado di garantire risultati migliori e stabili nel tempo
Il face lifting rimane uno degli interventi cardine nel ringiovanimento del volto, con un incremento del 22% riportato negli ultimi 5 anni e un totale di 82.000 procedure eseguite nel solo 2017, di cui 9.500 solo in Italia (fonte: International Society of Aesthetic Plastic Surgery – Isaps). Infatti, nonostante il fiorire di procedure alternative meno invasive, questo intervento continua a rappresentare la metodica più efficace e in grado di garantire risultati più stabili nel tempo.
Sicuramente, in mezzo alla miriade di tecniche chirurgiche proposte e descritte in letteratura possiamo affermare che una semplice classificazione può essere fatta considerando tre variabili principali: incisioni cutanee, area di dissezione e tipo di trattamento dello Smas (Superficial muscoloaponeurotic system).
Tipologie di incisioni cutanee
Le tecniche che prevedono incisioni cutanee limitate alla regione pre/retroauricolare consentono dissezioni limitate; nel face lifting tradizionale le incisioni cutanee si estendono all’area temporale e occipitale, consentendo di eseguire una dissezione di aree più estese della faccia e del collo.
I candidati ideali per le tecniche con incisioni cutanee più corte sono i pazienti giovani (30-40 anni), con un cedimento dei tessuti limitato al terzo inferiore del volto e alla jow-line, e con un minimo rilassamento cutaneo a livello del collo; i pazienti con un’importante lassità cutanea estesa alla regione cervicale non sono certamente i candidati ideali e richiedono incisioni più estese per arrivare a gestire adeguatamente l’area del collo.
D’altro canto nei pazienti con bande platismatiche mediali o lipodistrofia sub-mentale non bisogna esitare a prendere in considerazione di approcciare il collo dalla regione sub-sinfisaria per eseguire separatamente una liposcultura o una platismoplastica mediale.
Tecniche di trattamento dello Smas
L’aspetto più interessante da considerare nel face lifting è senza dubbio il tipo di trattamento dello Smas. L’esperienza ha dimostrato inequivocabilmente che fare affidamento per la riuscita di un face lifting alla sola elasticità della pelle è un grave errore, mentre i tessuti più profondi rappresentano senza dubbio un valido supporto in grado di garantire risultati migliori e stabili. A tal proposito va detto che lo Smas può essere oggetto di diversi trattamenti, che vanno dalla semplice plicatura, alla cosiddetta smassectomia (rimozione di porzioni più o meno estese di Smas), fino alla embricatura, che prevede una dissezione sub-Smas più o meno estesa.
L’estensione della dissezione del lembo cutaneo nel face lifting tradizionale varia in relazione alla tipologia di trattamento dello Smas. Nel composite deep-plane lift viene eseguito un minimo scollamento cutaneo davanti l’orecchio (5-6 cm), che preserva tutti i legamenti tra la cute della guancia e lo Smas (zigomatico/masseterini), permettendo alla cute e allo Smas di essere sospesi come un composite-flap.
Nelle tecniche che prevedono la plicatura dello Smas, la dissezione del lembo cutaneo si estende fino alla regione più mediale della guancia per consentire un adeguato accesso alla porzione di Smas che sarà oggetto di plicatura.
Ad oggi non esistono lavori in letteratura che evidenzino la superiorità di una tecnica di trattamento dello Smas rispetto a un’altra. Tuttavia rimane l’esperienza che porta ogni chirurgo a preferire nella propria pratica quotidiana una metodica rispetto a un’altra.
Per anni ho eseguito il face lifting limitando il trattamento dello Smas alle semplici plicature, eseguite in più posizioni e con vettori di risalita diversi, a seconda delle esigenze specifiche del singolo caso; benché i risultati nell’immediato post-operatorio (settimane/mesi) fossero stati soddisfacenti, dopo 6 mesi/un anno ho sempre notato un certo grado di cedimento dei tessuti, in particolare a livello dell’angolo cervico-facciale e della jow-line.
Per tale motivo, ormai eseguo sempre un deep-plane lifting con embricatura dello Smas. Senza dubbio l’estensione dello scollamento dello Smas oltre i limiti della loggia parotidea, dove le branche del facciale lasciano la ghiandola e decorrono subito al di sotto di esso, rappresenta una fase dell’intervento delicata e che necessita di una curva di apprendimento maggiore da parte del chirurgo; particolare attenzione deve essere fatta alla branca (spesso più di una) buccale, che lascia la parotide e decorre subito sotto la fascia masseterina, contraendo rapporti con la bolla del Bichat o alla branca marginale che decorre parallela al bordo mandibolare e passa a cavaliere sopra i vasi facciali.
Una volta adeguatamente mobilizzato il lembo di Smas/platisma viene sollevato lungo un vettore solitamente postero/superiore, suddiviso in due o tre lembi e ancorato a strutture solide con suture a lento riassorbimento. Tali strutture sono rappresentate in direzione cranio-caudale dalla fascia temporale profonda, dal periostio della metà posteriore dell’arcata zigomatica, dalla fascia di Lorè e dal periostio della regione mastoidea. L’ancoraggio a tali strutture consente di rimettere efficacemente in trazione il lembo di Smas/platisma, sfruttando anche il grado di elasticità del lembo stesso e garantendone una buona tenuta nel tempo.
Quindi lo Smas rappresenta una sorta di “suspender” che una volta rimesso in trazione si porta dietro tutti i tessuti più superficiali (tessuto adiposo e cute), ripristinando la tridimensionalità del profilo mandibolare e ridefinendo l’angolo cervico-facciale.
Gestione della cute da asportare
Un ulteriore aspetto da valutare è senza dubbio la gestione della cute in eccesso che deve essere asportata a fine intervento. Raccomando sempre un’attenta pianificazione dell’escissione cutanea che deve essere fatta dopo aver posizionato i due punti chiave a livello della radice dell’elice e a livello retroauricolare (dove l’incisone retroauricolare si continua con quella mastoidea); particolarmente importante risulta essere il ripristino delle curve dell’incisione, che deve essere spezzata in più punti per garantire una cicatrizzazione ideale. Mi piace sottolineare che non è la quantità di cute che viene rimossa che determina la qualità del risultato, ma un adeguato trattamento dei tessuti profondi.
Il recupero dei pazienti è abbastanza rapido nel deep-plane lifting; infatti essendo lo scollamento cutaneo limitato, anche la formazione di vistose ecchimosi e di ematomi è notevolmente ridotto. I pazienti mantengono una medicazione moderatamente compressiva per 24/36 ore e le suture vengono rimosse entro 7/9 giorni.
Michele Pascali
Specialista in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica
Plastic Surgery Academy
