Luca Salimbeni
Gli autori descrivono una rara, e talvolta misconosciuta, infezione micotica cutanea del derma, associata a varie specie di dermatofiti (95% dei casi) che, se non riconosciuta e trattata nei tempi e nei modi adeguati, può comportare un impegno clinico-terapeutico di una certa rilevanza, soprattutto nei soggetti immunodepressi.
Introduzione
Il granuloma di Maiocchi, detta anche “perifollicolite nodulare granulomatosa”, è una rara infezione da miceti causata, nella maggior parte dei casi, da Trichophyton rubrum. Colpisce soprattutto le estremità, anche se sono riportati raramente anche in altre sedi anatomiche (volto e tronco). Come abbiamo detto, il T. Rubrum è l’agente causale più frequente, ma sono coinvolti altri tipi di dermatofiti quali:
– T. Mentagrophytes,
– T. Tonsurans,
– T. Violaceum,
– Epidermophyton Floccosum,
– M. Canis, Aspergilli.
La sua frequenza è più alta nel sesso femminile (una delle cause di insorgenza è la depilazione) ma è stato riscontrato anche nel sesso maschile, come nel nostro caso. Descritto per la prima volta da Domenico Maiocchi in Italia nel 1883, può essere associato, oltre che alla depilazione nel sesso femminile, anche per uso prolungato di corticosteroidi topici ad alta potenza, come nel nostro caso clinico. Quando il micete penetra nel follicolo pilifero, può avvenire una risposta infiammatoria granulomatosa profonda alla struttura infettata. Infatti, inizialmente il micete non invade il derma ma resta limitato alla cheratina del pelo (strato corneo), nei suoi ultimi 2/3 del follicolo.
Quando il follicolo si rompe, come avviene in qualsiasi forma di follicolite, il contenuto del follicolo rilasciato nel derma fa scattare la risposta immunitaria con infiltrato infiammatorio granulomatoso disposto intorno al follicolo. Le ife penetrano nel derma provocando le lesioni cliniche con papule rosso brunastre e noduli a disposizione follicolare, spesso centrate da un pelo. Talora le papule sono raggruppate, in altri casi confluiscono a formare una placca. Ai bordi della lesione può essere presente desquamazione. Non è presente prurito, talora sono presenti pustole.
Caso clinico
Si presenta alla nostra osservazione uomo di 45 anni, che da 5-6 mesi presentava alla faccia interna della coscia sinistra, lesione unica a margini rilevati, a forma di placca, non particolarmente rilevata, non pruriginosa, con pustole, trattata con steroidi topici ad alta potenza e steroidi per os, diagnosticata come “psoriasi”.
Il trattamento terapeutico aveva peggiorato molto il quadro clinico e non ci aveva permesso di eseguire un esame micologico diretto e colturale a causa della applicazione recente di prodotto topico. Nel sospetto clinico, e dalla raccolta anamnestica del paziente, lavoratore in ambito agricolo, in buone condizioni di salute e in assenza di patologie sistemiche concomitanti, abbiamo deciso di rivalutare il paziente a distanza di 7 giorni, dalla sospensione di qualsiasi terapia eseguita. Dopo 7 giorni, abbiamo eseguito biopsie incisionali ai margini e al centro della lesione con biopsy punch 4 mm, richiedendo all’istopatologo anche una colorazione PAS, avendo posto, fra i quesiti diagnostici, anche una micosi profonda. La risposta istologica era: “presenza di infiltrato infiammatorio granulomatoso a cellule giganti disposto intorno al follicolo, PAS positivo per ife fungine”. Abbiamo allora fatto eseguire dal laboratorio di microbiologia un esame colturale per la identificazione dell’agente patogeno, risultato poi T. Rubrum. Abbiamo così definito il quadro clinico come granuloma di Maiocchi. Si è poi proceduto all’ esame obiettivo dermatologico di tutto l’ambito cutaneo per valutare se erano presenti altre lesioni, con esito negativo. Abbiamo intra- preso una terapia sistemica con griseofulvina 250 mg/die per 8 settimane e, dopo 3 settimane, abbiamo riscontrato notevole miglioramento della lesione con graduale scomparsa della stessa. Non abbiamo intrapreso terapia topica antimicotica, per nostra scelta, per la loro scarsa efficacia in questa forma profonda. In virtù del trattamento sistemico antimicotico da eseguire per lungo tempo, abbiamo monitorato, ogni 15 giorni emocromo con formula, funzionalità epatica e renale, senza riscontrare alterazioni bioumorali. È stato sottoposto, precauzionalmente, anche a ecografia epatica e renale con esito negativo. L’uso indiscriminato di corticosteroidi per lungo tempo ha determinato la diminuzione delle difese locali, favorendo così l’infezione fungina con penetrazione nel follicolo pilifero del micete. La terapia di elezione del granuloma del Maiocchi, è con griseofulvina per os. Sono riportati anche ketaconazolo e terbinafina (250 mg/die), itraconazolo (100 -200 mg /die) con alterni risultati. Nel caso di una unica lesione viene anche valutata la asportazione chirurgica completa.
Diagnosi differenziale
In alcuni casi, il granuloma di Maiocchi può andare in diagnosi differenziale con la rosacea granulomatosa (se colpisce il volto), eritema di Bazin, eritema nodoso, sarcoma di Kaposi, linfoma cutaneo, psoriasi e granuloma anulare.
Conclusioni
Il granuloma di Maiocchi è un’infezione fungina profonda non comune, può essere messa in relazione con traumi fisici della cute (per esempio la depilazione) seguita da distruzione del follicolo. Può colpire soggetti immunocompetenti e/o soggetti immunodepressi, dove il decorso è più grave e complesso. Spesso, alla base della patogenesi della malattia, vi è anche l’esposizione e il contatto con animali infetti (come probabilmente nel nostro caso) o per contagio interumano. È quindi necessaria una accurata anamnesi e, soprattutto, sapere se la terapia eseguita “random” ha peggiorato il quadro clinico. È importante fare diagnosi tempestiva per evitare il contagio ad altri soggetti e per non compromettere il buon esito della terapia, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia.
Bibliografia
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5. Bressan AL, Silva RS et coll. Maiocchi’s Granuloma. An. Bras. Dermatol. 2011; 86 (4):797-798.
Autori:
L. Salimbeni, Specialista in Dermatologia- Responsabile di Branca Servizio di Oncologia Dermatologica e Dermatologia clinica-CALCIT Chianti Fiorentino- Firenze
L. Maradei, Specialista in Chirurgia generale e Radiodiagnostica- CALCIT Chianti Fiorentino-Firenze
R. Fraga, Infermiere professionale-CALCIT Chianti Fiorentino-Firenze. Master in Emergenza urgenza
