Il virus potrebbe essere in grado di alterare l’equilibrio della flora microbica del cavo orale, favorendo la comparsa di tali patologie
Introduzione
L’infezione da Sars-Cov-2, come ormai noto, non colpisce solo l’apparato respiratorio, ma può estendersi a tutto il resto dell’organismo, causando problematiche di vario genere. Studi recenti hanno dimostrato che anche la cavità buccale, la mucosa geniena e la mucosa labiale possono risentire del contagio da Sars-Cov-2. Il virus, infatti, può provocare lesioni simili ad afte che poi possono estendersi in tutto il cavo orale.
Il quadro clinico indotto dal virus Sars-Cov-2 in vari organi bersaglio è stato ampiamente studiato e descritto, ma relativamente poco si sa sulle caratteristiche del coinvolgimento del cavo orale. Inizialmente abbiamo lesioni simili ad afte, poi vi è coinvolgimento della intera cavità buccale e labiale con comparsa di vesciche. Tutte le manifestazioni che accompagnano l’infezione da Sars-Cov-2, virus multiorgano, hanno un quadro infiammatorio specifico e la cavità orale e labiale è quindi un bersaglio del Sars-Cov-2 che si manifesta con lesioni di tipo virale, altamente contagiose, nella bocca e nei tessuti periorali.
Caso clinico
Si presenta alla nostra osservazione, giovane paziente di sesso maschile, 23 anni, con numerose lesioni aftoidi sulle labbra e mucosa buccale (figg. 1, 2, 3), dolenti, urenti al contatto con alimenti acidi e bevande calde, con grossa difficoltà all’alimentarsi. Il paziente riferiva comparsa di tali lesioni da circa 10 giorni. Non erano presenti altre lesioni dello stesso tipo in altri distretti cutanei e corporei (genitali). Dopo una anamnesi dettagliata, il paziente riferisce di non aver mai sofferto prima di altri episodi simili e che, prima della insorgenza delle afte, aveva avuto un rialzo febbrile, 37°-38°, accompagnato da faringodinia e rinite con rinorrea. All’esame obiettivo generale, si riscontrava una discreta linfoadenopatia locoregionale (linfonodi collo, laterocervicali, sovraclaveari e ascellari) e una splenomegalia. Il paziente lamenta una profonda astenia.
All’esame obiettivo dermatologico, si notano numerose lesioni aftose, di circa 1-3 mm di diametro, con dolore e bruciore intenso anche al solo atto dell’apertura della bocca. Il paziente riferisce di non essere un fumatore, di non assumere alcun tipo di farmaco, di non avere alcuna patologia degna di nota all’anamnesi patologica remota. Riferisce che la febbre scompariva dopo assunzione di 1000 mg di paracetamolo, ma tendeva a ripresentarsi dopo pochi giorni. Posta la diagnosi generica di “aftosi del cavo orale”, viene sottoposto a indagini strumentali ed ematochimici e a una visita specialistica otorinolaringoiatra, per cercare di individuare possibili cause di insorgenza. Il paziente riferisce che con l’utilizzo del paracetamolo era scomparsa la faringodinia ma era rimasta la rinorrea. L’ecografia dimostra linfoadenopatie su tutti i distretti cervicofacciali e ascellari, confermando anche la splenomegalia. La linfoadenopatia era di tipo reattivo. La consulenza otorinolaringoiatrica conferma una iperemia della mucosa nasale e modesta flogosi del rinofaringe e orofaringe.
Abbiamo prescritto esami di laboratorio urgenti quali emocromo con formula, VES, TAS, PCR, fibrinogeno, test HIV (previo consenso informato), protidogramma, dosaggio anticorpi IgG e IgM anti HSV1-2, anti CMV, anti EBV, anti VZV, mono e toxo test, ANA, ENA, DNA, immunocomplessi circolanti, sideremia, dosaggio VITB12 e folati, transaminasi, gammaGT, amilasi pancreatica, CEA, calcproteina fecale, dosaggio IgG, IgA e IgM, LDH, anticorpi antigliadina. Varie, infatti, sono le cause di aftosi (tabella 1).
Non abbiamo eseguito né tampone per ricerca germi e miceti né biopsia. (tabella 2).
Con nostra grande sorpresa, abbiamo rilevato un incremento notevole di LDH e degli indici di flogosi con associata una marcata neutropenia. Siccome la febbre non tendeva a scendere ed erano presenti i sintomi rinologici già descritti, abbiamo deciso di eseguire tampone per ricerca Sars-Cov-2, che dava esito positivo. Il paziente veniva immediatamente inviato dai colleghi infettivologi per le cure del caso. Noi abbiamo prescritto solo terapia locale con anestetici topici (lidocaina) e corticosteroidi topici (triamcinolone e josamixina), con sciacqui ripetuti di clorexedina in soluzione collutorio con buoni risultati terapeutici (tabella 3).
Discussione
Essendo il cavo orale lo specchio delle patologie a livello sistemico, ci siamo posti il quesito se l’infezione da Sars-Cov-2 poteva avere delle manifestazioni cliniche dettagliate che potevano differenziarle da altre patologie del cavo orale, soprattutto nelle varianti della malattia aftosa (tabella 4). Ci siamo resi conto che, sia a livello organico che locale, ci sono lesioni che vanno in diagnosi differenziale, ma che sono specifiche per infezione da Sars-Cov-2. Infatti, in letteratura ci sono vari sinonimi dell’aftosi ma, ciascuna di queste, riconosce peculiarità cliniche ben precise che vanno da noi riconosciute (tabella 5).
La nostra ricerca sottolinea come nella bocca si creino lesioni simili alle afte, arrivando fino a una ulcera coperta da pseudomembrana sulla superficie labiale, o in alternativa delle vesciche. Il virus si replica nell’epitelio polmonare e quindi si diffonde nella cute e nelle mucose sotto forma di piccole maculo-papule eritematose che si rompono e si sviluppano in afte. Il quadro clinico indotto da Sars-Cov-2 in vari organi bersaglio è stato ampiamente studiato e descritto, ma relativamente poco si sa sul coinvolgimento del cavo orale. È perciò necessario, secondo noi, una accurata revisione della letteratura. La via aerea, piccole gocce di saliva o escreato, rappresenta la principale via di contagio per questo virus. Ad oggi non esistono prove scientifiche che il virus Sars-Cov-2 possa essere causa di stomatiti o aftosi ma, come qualsiasi altro agente patogeno, potrebbe essere in grado di alterare, direttamente o indirettamente, l’equilibrio della flora microbica del cavo orale, favorendo la comparsa di tali patologie già descritte. Infatti, studi sul funzionamento del sistema immunitario, hanno evidenziato che molti casi di stomatite aftosa sono caratterizzati da una risposta immunitaria impropria, i cui protagonisti sono i linfociti T e le citochine IL-2, IL-10 e TNF alfa. È perciò immunologicamente codificato che il virus Sars-Cov-2 è un virus multiorgano.
Conclusioni
Il quadro clinico indotto dal virus Sars-Cov-2 in vari organi bersaglio è stato ampiamente descritto e studiato ma si conosce relativamente poco sulle caratteristiche del coinvolgimento del cavo orale. Nel nostro caso, gli alti livelli ematici di PCR e LDH, accompagnati da sintomi simil influenzali e non solo dalle afte, si sono confermate “predittori” di infezione da Sars-Cov-2. Non è sempre possibile stabilire se a determinare l’aftosi sia davvero il virus Sars-Cov-2 o se questo rappresenti semplicemente l’innesco in grado di scatenare un problema già esistente ma magari silente. Entrambi questi aspetti rendono difficile fare una stima di quante persone nel mondo abbiano dovuto fare i conti con anomali sintomi di Covid ma probabilmente non si tratterebbe di numeri irrisori bensì purtroppo sottostimati, anche alla farmacovigilanza. È ancora da approfondire la stretta correlazione fra aftosi da Sars-Cov-2 ed evoluzione della malattia Covid, che sarà oggetto di ulteriore approfondimento. Possiamo quindi concludere che non esiste una causa unica e definitiva delle afte ma piuttosto una combinazione di fattori che contribuiscono alla loro formazione, in ultimo, come abbiamo visto nel nostro caso, anche il virus Sars-Cov-2.
Bibliografia:
1. Amorim Dos Santos J, Normando AGC, Carvalho da Silva RL, Acevedo AC, De Luca Canto G, Sugaya N, Santos-Silva AR, Guerra ENS. Oral Manifestations in Patients with COVID-19: A Living Systematic Review. J Dent Res. 2021 Feb;100(2):141-154.
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3. Gherlone EF, Polizzi E, Tetè G, De Lorenzo R, Magnaghi C, Rovere Querini P, Ciceri F. Frequent and Persistent Salivary Gland Ectasia and Oral Disease After COVID-19. J Dent Res. 2021 May;100(5):464-471.
Autori:
Luca Salimbeni, Dermatologo, responsabile di branca Oncologia Dermatologica e Dermatologia Clinica, CALCIT Chianti Fiorentino
Lucio Maradei, Specialista in Chirurgia generale e Radiodiagnostica, CALCIT Chianti Fiorentino
Roberto Fraga, Infermiere Professionale, CALCIT Chianti Fiorentino. Master in Emergenza/Urgenza
