Felice Strollo
Gli estroprogestinici alleviano i sintomi che limitano il benessere quotidiano durante la transizione menopausale, con effetti positivi su cuore e ossa. Le nuove formulazioni sono più selettive e tollerabili e la sicurezza dipende dalla personalizzazione della terapia
Quest’anno, dopo la clamorosa ma attesa smentita ufficiale dell’effetto deleterio della terapia ormonale in menopausa da parte della comunità scientifica internazionale, il consiglio direttivo dell’Accademia italiana di medicina anti-aging (Aimaa) ha avvertito il dovere di inserire nel congresso nazionale, dal 15 al 17 maggio a Roma, congiuntamente al congresso Sime, una sessione dedicata alla terapia con i nuovi estroprogestinici in menopausa. Si tratta di un’epoca della vita della donna che ha raggiunto ormai livelli di durata significativi e deve quindi essere affrontata nell’ottica della qualità di vita migliore possibile, nell’assoluto rispetto della necessità di contenere quanto più possibile il rischio cardiovascolare e oncologico potenzialmente associato. Ce ne parla Felice Strollo, presidente dell’Aimaa.
Professor Strollo, qual è il ruolo degli estroprogestinici nella medicina anti-aging e in che modo si inseriscono nella gestione dell’invecchiamento femminile?
Gli estroprogestinici vengono prescritti sia per controllare i sintomi vasomotori sia per preservare salute ossea, composizione corporea, funzione genitourinaria e qualità di vita durante la transizione menopausale e negli anni successivi. Le formulazioni innovative a base di estrogeni di nuova generazione come estetrolo (E4) o TSEC (tissue selective estrogen complex, estrogeni coniugati con bazedoxifene, un modulatore recettoriale selettivo per gli estrogeni) e di progesterone micronizzato o nuovi progestinici selettivi, offrono profili più favorevoli per ridurre effetti collaterali sistemici e raggiungere tessuti specifici.
Nel contesto anti-aging si integrano in programmi multidisciplinari che comprendano nutrizione ottimale ai fini del controllo metabolico ed esercizio fisico regolare finalizzato al benessere psicosessuale oltre che a prevenire e contrastare la sarcopenia nel contesto di una strategia globale di prevenzione cardiovascolare e oncologica.
Quali sono i principali benefici sistemici degli estroprogestinici oltre al controllo dei sintomi menopausali?
Sono numerosi: prevengono la perdita di massa ossea e riducono il rischio di fratture, migliorano la composizione corporea, contrastando la perdita di massa e forza muscolare e, possibilmente, l’accumulo di grasso viscerale. Hanno inoltre effetti positivi su sonno, umore e abilità cognitive; migliorano i fastidi genito-urinari (secchezza vaginale, dolore nei rapporti sessuali, infezioni ricorrenti), specialmente in caso di terapie topiche con estrogeni. Segnaliamo inoltre possibili benefici metabolici, con un miglior controllo della sensibilità insulinica e del profilo lipidico associato ad alcune formulazioni e vie di somministrazione. Infine hanno effetti positivi sulla cute (elasticità, idratazione) e su parametri di qualità di vita legati a una sessualità più libera e soddisfacente.
Il tema della sicurezza è sempre centrale: come è cambiata negli anni la valutazione del rapporto rischio-beneficio degli estroprogestinici?
La scelta è sempre più legata a diversi fattori. Il primo è la stratificazione individuale del rischio, in base ad età, durata della menopausa, presenza di eventuali fattori di rischio tromboembolico e cardio-metabolico, storia familiare o personale di neoplasie ormono-sensibili. In secondo luogo, influisce la via di somministrazione: rispetto a quella orale, quella transdermica consente agli ormoni di penetrare nel circolo sanguigno sistemico evitando il cosiddetto “primo passaggio epatico” per la vena porta prima di distribuirsi nell’organismo; in tal modo le sostanze assorbite vanno incontro a una minore degradazione comportando così, oltre a un minor rischio di trombo-embolismo venoso (TEV), l’utilizzo di dosaggi inferiori e concentrazioni ematiche più stabili.
Occorre poi riconoscere l’importanza della finestra temporale: a differenza di quanto si temeva fino a qualche anno fa, un trattamento iniziato meno di dieci anni dopo l’insorgenza della menopausa migliora il profilo cardiovascolare. È opportuno preferire il progesterone micronizzato o il didrogesterone, dotati di un impatto nettamente minore rispetto ai precedenti su metabolismo e tessuto mammario, oltre a estrogeni e modulatori tessuto-selettivi che consentono dosi relativamente basse e formulazioni a rilascio controllato.
Una maggiore attenzione ai possibili effetti in ambito oncologico ha reso più agevole la valutazione del rischio di carcinoma mammario ed endometriale.
Quali differenze rilevanti esistono tra le varie combinazioni estroprogestiniche in termini di impatto metabolico, cardiovascolare e oncologico?
Prima di tutto consideriamo la modalità di assunzione: la via orale, oltre ad aumentare il rischio cardiovascolare incidendo negativamente su trigliceridi e marker infiammatori, stimola la sintesi epatica di Shbg (proteina che limita gli effetti del testosterone) e di fattori della coagulazione. Quanto al tipo di estrogeno, 17β-estradiolo e E4 mostrano profili diversi: l’E4 ha un minore potenziale di stimolo mammario e sembra metabolicamente favorevole. Riguardo al tipo di preparato progestinico, progesterone micronizzato e didrogesterone mostrano un impatto negativo meno marcato sul profilo lipidico e sul tessuto mammario rispetto ad alcune molecole di sintesi (levonorgestrel, medrossiprogesterone).
Per ciò che concerne il rischio oncologico è bene ricordare che: per le neoplasie endometriali occorre assicurare adeguata protezione progestinica o utilizzare il TSEC, che protegge l’endometrio senza l’aggiunta di un progestinico; per le neoplasie mammarie il rischio appare associato a una durata di terapia superiore ai cinque anni e al tipo di progestinico di sintesi; anche in questo caso appare ampiamente preferibile il TSEC.
Renato Torlaschi
