Luca Salimbeni
Proliferazioni benigne simulano linfomi maligni e richiedono diagnosi e follow-up accurati
Introduzione
Con il termine di pseudolinfoma cutaneo si designano proliferazioni linfoidi cutanee benigne di natura reattiva che simulano clinicamente i linfomi cutanei maligni. Viene considerato un termine puramente descrittivo che comprende diverse entità reattive, con diversa eziologia, patogenesi, presentazione clinica, istologia e decorso clinico. Per giungere a una diagnosi corretta è necessario confrontare i vari reperti clinici, istologici e molecolari. Anche con questi dati, in alcuni casi solo il decorso clinico e la diagnosi istopatologica potrà confermare la malattia, rendendo peraltro indispensabile il follow up. Il termine fu introdotto per la prima volta da Kaposi nel 1891, sotto il nome di “sarcomatosi cutanea”. Successivamente ha ricevuto nomi diversi. La classificazione e anche la definizione delle varie entità cliniche appartenenti al gruppo degli pseudolinfomi cutanei, ha subito molte revisioni, in relazione alle diverse acquisizioni sugli aspetti eziologici, morfologici, fisiopatologici, ottenute nel corso degli anni. Ciò ha contribuito a creare confusione nella elaborazione della classificazione degli pseudolinfomi. La proposta classificativa più moderna è quella di Kerl del 1991 (tabella 1).
Caso clinico
Si presenta alla nostra osservazione, paziente di sesso femminile, 47 anni, che presentava in sede periombelicale, lesione nodulare, infiltrata, eritematosa, in alcuni punti di colore violaceo, non pruriginosa, non dolente, di circa 5-6 cm di lunghezza (figg. 1, 2).
All’esame obiettivo dermatologico, non presentava altre lesioni analoghe in altri distretti cutanei. Si trattava, quindi, di una singola e isolata lesione. Alla anamnesi patologica prossima, la paziente riferisce dapprima la comparsa di nodulo, sempre eritematoso e duro al tatto, ma con dimensioni notevolmente ridotte. La comparsa di tale lesione, temporalmente, viene fatta risalire 3-4 mesi prima. La lesione si era poi accresciuta nel tempo. Alla anamnesi patologica remota, la paziente riferisce noduli tiroidei, senza peraltro alterazioni bioumorali della funzionalità tiroidea, monitorati con scadenza semestrale ecograficamente. Riferisce angiomiolipoma mesorenale, riscontrato in ecografia addome. Non assume farmaci. La paziente è in buone condizioni di salute e non riferisce né episodi febbrili né altri sintomi specifici. Non ricorda come possa essere insorta la lesione, né il tempo di insorgenza. Abbiamo eseguito biopsia incisionale (biopsy punch 4 mm), con sospetto clinico di linfoma/pseudolinfoma e/o sarcoidosi cutanea. Il referto istologico diagnosticava: “cute ampiamente disepitelizzata, sede in sede dermica, di infiltrato linfoide costituito da elementi a fenotipo B e T, da numerose plasmacellule e da istiociti. La flogosi si estende nel derma profondo in sede perivascolare. Reperto inquadrabile come pseudolinfoma cutis”. Abbiamo rivalutato la paziente, e abbiamo cercato di capire la causa di insorgenza della lesione. Dopo vari tentativi di memoria, la paziente ci riferisce che mesi prima, non quantificabili temporalmente, era stata punta da zecca in quella sede, che aveva rimosso manualmente. Abbiamo fatto eseguire test ELISA per ricerca IgG e IgM anti Borrelia B. con esito positivo per IgM maggiore di 4. Si è deciso di intraprendere terapia antibiotica ad alto dosaggio per os con doxiciclina 200 mg/die per 21 giorni, e di trattare la lesione con infiltrazioni intralesionali di corticosteroide. Dopo 4 infiltrazioni (1 alla settimana), la lesione si era notevolmente ridotta con buona restituito ad integrum. Abbiamo deciso di proseguire terapia topica con cerotti transdermici corticosteroidei (figg. 3 e 4).
Viene seguita in follow up con esami bioumorali IgG e IgM anti Borrelia, indici di flogosi (emocromo, VES, PCR, fibrinogeno), che risultavano nella norma. Rx torace, ecografia addome e linfonodi, erano negativi.
Discussione
Le Borrelie sono microorganismi spiraliformi, Gram negativi, parassiti intracellulari, ematofagi, che si trasmettono con ciclo animale-uomo. È molto importante riconoscere i primi stadi della infezione per evitare danni epatorenali gravi (Borreliosi di Lyme). Numerose affezioni cutanee benigne a carattere infiltrativo, spesso di natura infiammatoria, vengono definite con il termine “pseudolinfoma” poiché presentano analogie cliniche e/o strutturali con processi linfoproliferativi maligni. Questa denominazione non ha quindi valore indicativo di una precisa entità nosologica, essendo molti quadri morbosi, anche diversi fra loro per i meccanismi patogenetici che ne determinano la insorgenza, che possono simulare lesioni linfoproliferative. Varie sono le cause di pseudolinfoma cutis (tabella 2).
La pseudolinfoma cutis si può presentare, clinicamente, con varia morfologia, ponendo altresì, problemi di diagnosi differenziale (tabella 3).
È di fondamentale importanza, a tal proposito, proprio per formulare con assoluta certezza la diagnosi, anche la fenomenologia evolutiva che può creare dubbi interpretativi. Quindi, va fatta valutazione non solo clinico-istologica, ma anche immunoistochimica (tabella 4).
Lo pseudolinfoma cutis può insorgere in qualsiasi distretto cutaneo corporeo ma le sedi più comuni sono (tabella 5):
La patologia colpisce entrambi i sessi con maggior predilezione per quello femminile, e può insorgere a qualsiasi età, con maggior predilezione fra i 40-60 anni. Come abbiamo detto, l’insorgenza può dipendere da vari fattori. Solitamente, si tratta di stimoli di natura meccanica o chimica, e spesso è possibile rilevare dati anamnestici relativi a pregressi traumi o a puntura di insetto o ad inoculazione di vaccini o farmaci nelle sedi di comparsa delle lesioni. Esistono comunque anche casi in cui tale affezione non risulta correlabile ad alcun agente causale. Le lesioni possono essere singole o multiple, di colorito variabile dal roseo al rosso, di dimensioni piccole o medie. In altri casi, l’aspetto morfologico è caratterizzato da macule o papule eritematose o violacee. Oltre a questi quadri più frequenti, si possono anche osservare placche di dimensioni variabili (come nel nostro caso) a forma irregolare. Talora può essere ulcerazione (raro). La consistenza parenchimatosa è dura e vi è una discreta fissità della lesione. Le diagnosi differenziali sono illustrate in tabella 6.
La terapia può risentire di tutte le variabili scritte prima e va valutata caso per caso (tabella 7).
Conclusioni
Da quanto detto finora, risulta evidente quanto siano complesse e articolate le difficoltà connesse allo studio degli pseudolinfomi cutanei, problematiche che non possono essere affrontate senza considerare insieme tutti gli aspetti peculiari di queste affezioni. La valutazione dettagliata sia dell’obiettività clinica che dei reperti istopatologici e immunoistochimici, integrata da una raccolta anamnestica particolarmente accurata e da un attento follow up dei pazienti nel tempo, rappresenta infatti una condizione indispensabile e irrinunciabile per un corretto orientamento diagnostico. Il riconoscimento di questa patologia risulta comunque molto difficile e, in determinati casi, persino la diagnosi differenziale con i processi linfoproliferativi maligni può rivelarsi estremamente problematica, anche a causa della non totale chiarezza sui rapporti esistenti tra i due gruppi di patologie, che spesso si sovrappongono o presentano sfumature comuni. Rimane inoltre ancora da chiarire quale sia il meccanismo preciso che consente oppure determina la possibile evoluzione di quadri pseudolinfomatosi verso i linfomi in periodi di tempo più o meno lunghi e variabili, lasciando spazio a ipotesi e speculazioni che al momento non trovano conferme definitive. Questi aspetti generano numerosi interrogativi, soprattutto in chiave prognostica, interrogativi che per il momento non hanno risposte univoche e che richiedono, per una loro possibile risoluzione, l’applicazione di metodiche di studio sempre più accurate e una ricerca meticolosa volta all’identificazione dell’agente patogeno eventualmente implicato. Va sottolineato, infine, che soltanto raramente reazioni infiammatorie specifiche, come nel nostro caso o come quelle elencate nella tabella 2, evolvono progressivamente fino alla insorgenza di linfoma cutaneo maligno, configurandosi così come eccezioni piuttosto che regole nella pratica clinica.
Autori
Luca Salimbeni, Dermatologo, responsabile di branca Oncologia Dermatologica e Dermatologia Clinica, CALCIT Chianti Fiorentino
Lucio Maradei, Specialista in Chirurgia generale e Radiodiagnostica, CALCIT Chianti Fiorentino
Roberto Fraga, Infermiere Professionale, CALCIT Chianti Fiorentino. Master in Emergenza/Urgenza
Bibliografia
1. Bergman R. Pseudolymphoma and cutaneous lymphoma: facts and controversies. Clin Dermatol. 2010 Sep-Oct;28(5):568-74.
2. Mitteldorf C, Kempf W. Cutaneous Pseudolymphoma. Surg Pathol Clin. 2017 Jun;10(2):455-476.
3. Romero D et coll. Cutaneous pseudolymphomas. Aetas Dermosifil, 2016; 640-651.
4. Ploysaugam T et coll. Cutaneous psuedolymphomas. J Am.Acad. Derm. 1998; 38:877-905.
