Luca Grimaldi
La chirurgia plastica post-bariatrica permette al paziente di ritrovare i contorni corporei per una vita senza limitazioni. Il percorso è lungo e può richiedere fino a cinque interventi come addominoplastica, mastopessi, brachioplastica, lifting delle cosce e torsoplastica
In Italia, secondo i dati dell’Italian Obesity Barometer Report, gli adulti in sovrappeso sono 18 milioni, 5 milioni quelli obesi, e oltre 1 milione coloro che soffrono di grave obesità. Questi pazienti, dopo un significativo calo di peso, sperimentano un impatto molto positivo sul fronte della salute generale, ma anche residue deformità del profilo corporeo che li portano a sottoporsi a procedure di chirurgia plastica post-bariatrica con finalità morfo-funzionale. Se da una parte l’incremento della domanda di interventi di rimodellamento è imputabile all’aumento della popolazione obesa, dall’altra deriva anche dalle nuove terapie mediche per il dimagrimento, sempre più efficaci, e dalle tecniche della chirurgia bariatrica, che oggi avviene anche in laparoscopia e con maggior sicurezza, ampliando così il numero dei pazienti operabili.
«Le richieste sono in forte ascesa, soprattutto perché sono notevolmente aumentati gli interventi di chirurgia bariatrica. Si tratta tuttavia di una chirurgia “difficile” proprio per le complicanze a cui può dar luogo e che sono strettamente legate alle caratteristiche del paziente ex-obeso» spiega Luca Grimaldi, professore di Chirurgia Plastica all’Università degli studi di Siena, direttore dell’Uoc di Chirurgia Plastica presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria Senese, segretario della Società italiana di chirurgia plastica ricostruttiva-rigenerativa ed estetica (Sicpre) e consigliere dell’Associazione italiana di chirurgia plastica ed estetica dell’obesità (Aicpeo).
Professor Grimaldi, parliamo di chirurgia plastica post-bariatrica: chi è il paziente candidato a questo tipo di chirurgia ricostruttiva?
La chirurgia plastica è il regno della massima personalizzazione e la chirurgia plastica post-bariatrica non fa eccezione. Ogni caso viene valutato singolarmente, in base a diversi elementi: i chili persi, l’età del paziente e la sua corporatura (l’effetto di un dimagramento di 40 kg è diverso in una donna di 1,50 m e in un uomo di 1,90 m), i disagi che manifesta, le sue aspettative e ovviamente una serie di valutazioni chirurgiche in senso stretto. Ad oggi possono essere operati con il Servizio sanitario nazionale solamente i pazienti che si sono sottoposti a chirurgia bariatrica. Quelli che sono dimagriti solo con dieta e attività fisica non possono accedere alla chirurgia plastica post-bariatrica a carico del Ssn. Tra i requisiti del candidato c’è la stabilità del peso da almeno sei mesi e un soddisfacente stato di salute generale. La chirurgia plastica post-bariatrica non è una passeggiata e prevede di solito diverse procedure. Chi sceglie di fare questo percorso deve saperlo e volerlo.
Quali sono i distretti anatomici più interessati dalla chirurgia post-bariatrica e quali sono i principali interventi di rimodellamento corporeo?
L’addome, innanzitutto e soprattutto negli uomini, che tendono ad accumulare il grasso soprattutto in questa zona e quindi a presentare un notevole eccesso cutaneo dopo grandi dimagramenti. Si corregge con l’intervento di addominoplastica. E poi le cosce, con il lifting inguino-crurale, le braccia con la brachioplastica, il dorso con la torsoplastica e il petto, con la correzione della ginecomastia negli uomini e la mastopessi nelle donne, eventualmente abbinata alla mastoplastica riduttiva, sempre a seconda dei casi.
C’è un ordine da seguire nella pianificazione degli interventi? Si possono effettuare più interventi combinati o è troppo rischioso per il paziente?
L’ordine viene individuato studiando il singolo paziente. Spesso si inizia dall’addome, dove i tessuti cutanei in eccesso possono creare il cosiddetto grembiule, fonte di problemi di macerazione della cute e grandi disagi. È frequente iniziare il percorso anche con il lifting delle cosce, che migliora notevolmente i movimenti ed elimina problemi di sfregamento. La possibilità di abbinare diversi interventi esiste, ma bisogna sempre ricordare il principio secondo il quale “sommare gli interventi è uguale a moltiplicare i rischi”. Detto questo, quando le condizioni lo consentono, percorrere questa strada permette di far risparmiare al paziente un intervento, un’anestesia e una convalescenza.
Quali sono le complicanze maggiori della chirurgia plastica post-bariatrica?
Diciamo subito che è una chirurgia “difficile” proprio per le complicanze a cui può dar luogo e che sono strettamente legate alle caratteristiche del paziente ex-obeso. Anche se ha perso 50, 60, 70 chili o più, ed è al momento dell’intervento vicino al peso forma, i vasi sanguigni e linfatici restano molto grandi. Da qui un maggior rischio di sanguinamento, ematomi e sieromi. Nel caso di questi ultimi, si provvede a ridurli aspirando ripetutamente con un ago-cannula le raccolte liquide che si formano sotto la cute. Un’altra possibile complicanza è la necrosi dei tessuti. La cute notevolmente tesa di una persona obesa è una cute meno irrorata di sangue, caratteristica che appunto permane anche dopo un grande dimagramento. Ultima, ma non per importanza, la complicanza infettiva, sempre e comunque presente in qualsiasi tipo di chirurgia.
Chirurgia post-bariatrica: immagini pre e post-intervento A) Intervento di addominoplastica completa, con riposizionamento dell’ombelico. B) Mastoplastica riduttiva, con cicatrice a T invertita
Ci sono particolari cautele e accorgimenti da seguire durante il post-operatorio?
Sicuramente il paziente post-bariatrico si deve mobilizzare presto, anzi al più presto. In questo paziente, il rischio di trombosi agli arti inferiori e di embolia polmonare sono maggiori. Si tratta di eventi molto rari ma altrettanto gravi, per i quali il rischio va minimizzato con tutti gli accorgimenti. E poi bisogna ricordare che il paziente post-bariatrico è un paziente fragile, perché ha un metabolismo che è appunto stato modificato dall’intervento bariatrico. Che sia stato ridotta la capacità dello stomaco o esclusa funzionalmente una parte dell’intestino, in ogni caso è stata alterata la capacità di assimilazione dei nutrienti. Ancora, spesso l’obesità apre la porta al diabete. L’intervento bariatrico può migliorare il quadro, ma non cancellare i danni prodotti dalla malattia negli anni, tra cui quelli al microcircolo che impattano ovviamente sulla guarigione delle ferite.
Esistono delle linee guida nell’ambito della chirurgia post-bariatrica a livello nazionale? Perché è importante condividere delle raccomandazioni?
Al momento non esistono vere e proprie linee guida, ma il Capitolo di chirurgia post-bariatrica della Sicpre si sta attivando per arrivare a formulare delle raccomandazioni. Cercare di normare gli interventi e le prassi è importante per dare al paziente le migliori cure possibili e per dare ai centri che si occupano di questa chirurgia complessa e articolata ancora più strumenti per operare al meglio. Il confronto sulle buone pratiche del resto è una buona abitudine, in medicina e in chirurgia.
Com’è il trend delle richieste di interventi post-bariatrici?
Sicuramente in forte ascesa, soprattutto perché sono notevolmente aumentati gli interventi di chirurgia bariatrica. Un tempo venivano eseguiti in pochi centri e su un numero di pazienti molto ristretto e selezionato. Poi lo sviluppo e miglioramento delle tecniche mininvasive (endoscopiche, robotiche) ha facilitato le possibilità correttive della chirurgia bariatrica, con un effetto a cascata sulla chirurgia plastica post-bariatrica.
A proposito di centri, a chi si può rivolgere il paziente ex-obeso?
La Sicpre organizza dal 2023 il Post-Bariatric Day, un evento informativo annuale aperto al pubblico per illustrare come, quando e con quali accortezze accedere agli interventi di rimodellamento corporeo, perché spesso i pazienti non sanno a chi rivolgersi. Quest’anno abbiamo cercato di venire incontro alla prima necessità dei pazienti, quella di essere correttamente indirizzati, effettuando una sorta di censimento presso i nostri soci, che sono la grande maggioranza dei chirurghi plastici italiani. È emersa una sorta di mappa, che abbiamo pubblicato sul sito nell’ambito del Capitolo di Chirurgia Post-Bariatrica, con tutti i riferimenti, in ordine alfabetico per città.
Rachele Villa
CAPITOLO CHIRURGIA POST-BARIATRICA DELLA SICPRE: TRA GLI OBIETTIVI IL CONFRONTO E LA CONDIVISIONE DI RACCOMANDAZIONI CLINICHE A LIVELLO NAZIONALE
Affrontare gli aspetti normativi, tecnico-chirurgici e offrire possibilità e strumenti per la formazione e l’aggiornamento. È nato con questi obiettivi, nel 2024, il Capitolo di chirurgia post-bariatrica della Società italiana di chirurgia plastica ricostruttiva-rigenerativa ed estetica (Sicpre). Una delle finalità del Capitolo è la condivisione di raccomandazioni clinico-comportamentali che possano progressivamente essere interpretate a livello nazionale, affinché vengano superate disparità di trattamento causate da limitazioni legislative.
Tra i temi oggetto di scambio e confronto, le tecniche chirurgiche e la prevenzione e gestione delle complicanze, con ampio spazio riservato alle tecnologie sanitarie innovative che contribuiscono a un approccio clinico appropriato ed economicamente sostenibile. Proprio in ambito post-bariatrico, la Sicpre ha firmato un gemellaggio con l’Associazione italiana di chirurgia plastica ed estetica dell’obesità (Aicpeo).
