Fabio Cerullo
Negli anni passati le tecniche iniettive, così come le unità di tossina botulinica previste per i singoli muscoli, sono state sempre più standardizzate, ma oggi a prevalere è un approccio più personalizzato in grado di offrire risultati estetici più performanti
È il trattamento estetico più diffuso al mondo, quello a cui sempre più pazienti ricorrono per attenuare rughe e avere un aspetto rilassato. Per il suo corretto utilizzo sono state messe a punto linee guida che garantiscono risultati e sicurezza, ma è la soluzione giusta per la tossina botulinica?
Se lo è chiesto Fabio Cerullo, dermatologo e medico estetico di Napoli, che ha approfondito le tecniche di iniezione personalizzate. «Fino a oggi i trattamenti sono stati abbastanza standardizzati, ma stanno emergendo nuovi trend basati su aspetti diversi, come le tecniche di iniezione multipunto e multilivello e il rilassamento del muscolo intero senza paralizzarlo: in passato si parlava di paralisi transitoria per denervazione chimica, ora si parla di rilassamento muscolare» spiega Cerullo, che ha condotto uno studio per la valutazione della massima efficacia in base al grado di diffusione e di diluizione della tossina botulinica in zone on e off-label su preparato anatomico [1] ed è arrivato alla conclusione che, benché le linee guida siano un ottimo punto di partenza, le esigenze variano poi da persona a persona.
Dottor Cerullo, il suo studio sui pattern di diffusione e diluizione di tossina botulinica nasce dalla constatazione che la standardizzazione delle tecniche di iniezione di tossina botulinica presenta dei limiti. Quali sono?
La standardizzazione consente di mantenersi entro i margini di sicurezza ed evitare danni al paziente, due aspetti importanti soprattutto quando si ha a che fare con un numero così elevato di trattamenti come quello attuale. I primi studi che hanno definito, circa vent’anni fa, la standardizzazione dei trattamenti con tossina botulinica sono stati quelli del dottor Allastair Carruthers [2], ma oggi si richiede un approccio più personalizzato. Un uomo di 50 anni, con la pelle ispessita e muscoli facciali forti, e una donna di 30 anni, pelle delicata e sottile, non grassa, con muscoli meno forte e pronunciati, se sottoposti al medesimo trattamento otterranno risultati molto differenti: bisogna dunque considerare le esigenze del singolo e non trattare tutti in modo uguale, altrimenti si rischia di avere pazienti insoddisfatti.
Nello studio presentato in occasione dell’ultimo congresso Sime ho considerato la standardizzazione che per anni ha dominato la scena della tossina botulinica e mi sono chiesto quali basi avesse e quali criticità presentasse: da qui è partito un approfondimento che ha preso spunto da numerosi studi che hanno indagato questi trattamenti.
In che direzione stanno andando gli studi scientifici dedicati alla tossina botulinica?
Negli ultimi anni diverse pubblicazioni scientifiche hanno portato nuove nozioni riguardo ai trattamenti a base di tossina botulinica: il dottor Maurizio Cavallini [3] ne ha analizzato gli effetti avversi, rilevando come tali procedure presentino effetti avversi molto rari, anche se molti pazienti sono tutt’oggi erroneamente convinti che non siano sicure. Un altro studio, condotto da Adriano Santorelli con altri colleghi [4], indaga i pattern muscolari e i risultati modificano le precedenti prove sulla distribuzione non omogenea delle rughe a zampa di gallina in diversi gruppi di età, rafforzando l’ipotesi di individualizzare le iniezioni di tossina botulinica in base all’analisi statica e dinamica delle rughe presenti sul volto. E ancora, uno studio del dottor Ivan Iozzo ha misurato la soddisfazione dei pazienti utilizzando tecniche di iniezione su diversi livelli e diversi punti [5]. Elemento comune a questi studi è la volontà di fornire armi per rendere più performanti i trattamenti di tossina botulinica. Il futuro si costruisce sul passato.
Quali sono i principali obiettivi della personalizzazione dei trattamenti con tossina botulinica?
Lo scopo principale dell’approccio personalizzato è accontentare le diverse richieste dei pazienti e garantire un risultato migliore. Con la tossina botulinica questo significa prima di tutto avere un aspetto naturale e riposato. Il timore diffuso tra i pazienti è quello di un risultato paralizzato e finto.
Quali fattori si considerano per personalizzare il trattamento?
I fattori sono diversi e possono essere valutati nell’insieme solo quando il paziente è di fronte al medico. Innanzitutto le caratteristiche anatomiche e funzionali dei i muscoli del viso, che hanno una diversa forza e sviluppo. È fondamentale analizzare la mimica facciale, per cui bisogna chiedere al paziente di eseguire alcuni movimenti, come sorridere e strizzare gli occhi, per valutare la diversa forza dei muscoli: se sono molto forti, portano molte rughe. Pensiamo per esempio a un soggetto miope, che tipicamente si acciglia per acuire la vista, usando spesso i muscoli corrugatori.
Esempio pratico dell’attuazione dell’approccio “sartoriale”. In entrambi i casi, iniezioni con diluizione 0,63: A) iniezione (quindi diffusione) superficiale; B) iniezione intramuscolare. Casi clinici con esigenze diverse trattati in modo personalizzato con ottimi risultati
VIDEO 1 Uomo di 50 anni, con pelle spessa e grassa. Trattamento con tossina botulinica, diluizione a 1,25
VIDEO 2 Donna con pelle sottile e rughe ben definite. Trattamento con tossina botulinica, diluizione a 0,63 per una diffusione molto precisa e selettiva
Quali sono i parametri standard per l’iniezione?
L’iniezione può essere eseguita a diversi livelli (iniezione multilivello): il livello dell’iniezione determina la potenza dell’effetto sul muscolo. Se il livello è profondo (intramuscolare), l’effetto sarà forte, se è medio o superficiale (subcutaneo e intraderma) allora l’effetto sarà leggero.
Questo è stato dimostrato nello studio che ho condotto “Pattern di diffusione e diluizione di tossina botulinica su preparato anatomico” [1], in cui un liquido colorato (blu di metilene) è stato iniettato a livelli diversi per capirne diffusione e diluizione. Seppur con il limite di essere stato eseguito solo su cadaveri, quindi senza vascolarizzazione, lo studio fornisce elementi interessanti. Sono stati utilizzati diversi tipi di concentrazione di tossina botulinica: a 125 Speywood U ricostituita con 1,25 ml di soluzione fisiologica di sodio cloride 9 mg/mL (0,9%) oppure con 0,63 mL. Nella tossina è stato aggiunto un colorante glutimetilene per valutare la diffusione che, indipendentemente dalla diluizione, resta nel punto in cui si inietta e non va in profondità. Iniettando nel muscolo non c’è quindi interessamento del periosto sottostante.
Quali sono gli altri parametri considerati?
Oltre alla profondità di iniezione, i parametri standard indicano la diluizione e le unità da iniettare. La bassa o alta concentrazione ci permette di andare a diffondere la tossina in maniera più o meno selettiva. Oltre che la diluizione, conta la diffusione: se abbiamo una paziente di 30 anni, con una fronte con poche rughe, è necessario trattarle in maniera selettiva. Al contrario, in un soggetto con la pelle spessa o molto grassa e muscolo forte, c’è bisogno di una diluizione più alta, a 1,25: così le stesse unità si diffondono e coprono un’area maggiore del muscolo. In questo modo otterremo il risultato migliore per entrambi i pazienti.
Le linee guida sono insomma ottime, ma le esigenze variano poi da persona a persona, rispettando sempre i range per evitare danni.
Come si possono applicare i risultati di questi studi nella pratica clinica quotidiana?
Bisogna capire cosa il paziente vuole ottenere, ascoltandolo senza partire con il pilota automatico. Quindi si incrociano le richieste con le caratteristiche della persona, che si analizzano studiando la mimica con un esame statico e dinamico per decidere con quale diluizione procedere. La tossina botulinica agisce nei successivi 5 o 7 giorni: consiglio di rivedere il paziente dopo 10 giorni per un controllo e per verificarne la soddisfazione. Sono consigli validi per i nuovi colleghi che si avvicinano alla medicina estetica, ma che è bene ricordare sempre anche dopo anni di professione.
Quali sono le sfide o limitazioni nell’applicazione della personalizzazione dei trattamenti con tossina botulinica?
I limiti sono nella propria testa. Le sfide stanno nel superare i propri limiti, avendo ben chiari i range da non superare. Senza la presunzione di stravolgere quanto fatto finora, bisogna avere la consapevolezza di mettere a fuoco dei concetti che possano aiutare i colleghi, in particolare le nuove generazioni, a raggiungere risultati sempre migliori.
Silvia Perfetti
Bibliografia
1. Cerullo F, Santorelli A. Pattern di diffusione e diluizione di tossina botulinica su preparato anatomico. Relazione al congresso Sime 2023.
2. Carruthers A, Carruthers J. Botulinum toxin type A. J Am Acad Dermatol. 2005;53(2):284-290.
3. Cavallini M, Papagni M, Lazzari R, Santorelli A. Botulinum Toxin Type A: Adverse Events and Management. Facial Plast Surg. 2022;38(2):111-115.
4. Cavallini M, Papagni M, Augelli F, Muti GF, Santorelli A, Raichi M. Heterogeneous crow’s feet line patterns and customized botulinum toxin rejuvenating treatment. J Cosmet Dermatol. 2022;21(10):4294-4300.
5. Iozzo I, Tengattini V, Antonucci VA. Multipoint and multilevel injection technique of botulinum toxin A in facial aesthetics. J Cosmet Dermatol. 2014;13(2):135-142.
