La diagnostica di precisione e le terapie innovative per la cura dei tumori sono state al centro del 96esimo congresso della la Società italiana di dermatologia e malattie sessualmente trasmesse (Sidemast).
Dermatopatologia, dermatoscopia e microscopia confocale sono le tre frecce all’arco della diagnostica di precisione per individuare tumori e malattie infiammatorie della pelle che negli ultimi 30 anni si sono moltiplicate e differenziate in modo esponenziale. Se infatti l’incidenza del melanoma negli ultimi dieci anni è raddoppiata, quella del carcinoma basocellulare, carcinoma squamocellulare e cheratosi attiniche è ancora più alta. Basti pensare che l’incidenza del carcinoma basocellulare, che è in assoluto la neoplasia cutanea più frequente, aumenta ogni anno dell’1-3%. Le cause? Principalmente l’esposizione al sole, intermittente o cronica, senza protezione adeguata. Tuttavia anche le terapie sono in continua evoluzione: quelle per il melanoma sono sempre più orientate verso trattamenti sostitutivi della chirurgia, che rimane comunque il gold standard, mentre per le cheratosi attiniche ai trattamenti chirurgici si affiancano quelli topici e la terapia fotodinamica.
Dermatopatologia, dermatoscopia e microscopia confocale
La diagnostica di precisione oggi rappresenta sempre più un’esigenza imprescindibile di tutta la medicina perché permette di personalizzare le terapie e di aumentarne le probabilità di successo. Se spesso la clinica basta da sola, molte volte occorrono dei passi successivi che comprendono sostanzialmente la dermatoscopia, la microscopia confocale e la dermatopatologia.
La dermatoscopia rappresenta una metodica non invasiva consolidata per la diagnosi dei tumori cutanei e delle dermatiti in genere. Si effettua con il dermoscopio, strumento munito di una lente d’ingrandimento di alta qualità con cui si possono mappare i nei e si può diagnosticare il tumore cutaneo. Le lesioni cutanee vengono valutate in termini di pigmentazione, colore e struttura (simmetria, uniformità e forma del bordo). La valutazione di tali caratteristiche può essere utile per diagnosticare melanoma, nei benigni, carcinoma basocellulare pigmentato, emangioma.
La microscopia laser confocale si è affiancata alla dermatoscopia come tecnica d’avanguardia, per perfezionare soprattutto la diagnostica dei tumori cutanei. Consiste in una scansione della pelle con uno speciale microscopio capace di vedere nel dettaglio le cellule; risulta quindi una tecnica non invasiva che, oltre a migliorare la diagnostica, consente di limitare gli interventi chirurgici e le biopsie non indispensabili. Le applicazioni potenziali sono soprattutto nell’ambito della diagnostica tumorale cutanea, in particolare per il melanoma. La microscopia confocale cosiddetta ex vivo (eseguita su tessuto cutaneo asportato) permette anche di fornire una sorta di analisi istologica immediata per approfondire le diagnosi in tempo reale.
La dermatopatologia è considerata da sempre il gold standard della diagnostica e a lei si fa riferimento quando la diagnosi è difficile. Le nuove ed emergenti dermatiti infiammatorie e i tumori cutanei descritti negli ultimi anni sono aumentati in modo esponenziale, per cui la dermatopatologia appare indispensabile per una corretta differenziazione e terapia.
Basti pensare, tra le nuove entità descritte negli ultimi 30 anni, non solo alle manifestazioni cutanee correlate all’infezione da Covid19 ma anche, per esempio, alla cheratodermia acquagenica, caratterizzata dalla comparsa di papule biancastre su palmi o piante dei piedi in seguito all’immersione in acqua, a volte segno di fibrosi cistica polmonare. Oppure pensiamo alla elastolisi del derma papillare, dermatosi benigna rara caratterizzata dalla presenza di numerose papule giallastre di 2-3 mm (le quali tendono a convergere in placche distribuite in modo simmetrico ai lati del collo) che simula lo pseudoxantoma elastico, malattia genetica con compromissione degli occhi e dell’apparato cardiovascolare.
Melanoma: incidenza e nuovi trattamenti
Anche sul versante melanoma ci sono molte novità, sia a livello diagnostico che terapeutico. Ogni anno nel mondo sono più di 100.000 i nuovi casi. Secondo i dati Airtum la sua incidenza nel nostro Paese è raddoppiata negli ultimi dieci anni e nel 2020 sono stati diagnosticati circa 14.900 nuovi casi di cui 8.100 nei maschi e 6.700 nelle donne. Come emerge dai dati Istat, i decessi nel 2017 sono stati 2.065.
La frequenza della sua comparsa è strettamente associata al colore della pelle e alla zona geografica: i cambiamenti nelle attività all’aperto, l’esposizione alla luce solare (intermittente o cronica in alcuni Paesi) senza adeguata protezione e l’uso dei lettini solari negli ultimi 70 anni sono un fattore importante per la crescente incidenza del melanoma.
Questo aumento però è andato di pari passo da un lato, con una diagnostica più precoce che consente di scoprire il melanoma già dal primo stadio, quello in cui lo spessore delle neoplasie è sottile e più facilmente curabile, e dall’altro, con lo sviluppo di terapie d’avanguardia che tendono a sostituire la chirurgia, come conferma Franco Rongioletti, presidente del congresso Sidemast: «Con uno spessore calcolato al microscopio sotto 0,8 mm la sopravvivenza a 5 anni arriva al 97%. In questo ambito, il dermatologo si pone come lo specialista di elezione per arrivare alla diagnosi più precoce possibile del melanoma e salvare vite. Un altro punto fondamentale nell’ambito dell’oncologia dermatologica è la terapia. Sebbene la chirurgia rimanga il trattamento standard per il melanoma e il carcinoma allo stadio iniziale, i ricercatori si stanno ora concentrando sullo sviluppo di trattamenti che mirano direttamente a specifiche mutazioni nelle cellule del melanoma o che sfruttano il sistema immunitario del corpo per attaccare il tumore. Entrambi questi approcci, terapie mirate e immunoterapie, hanno portato a notevoli miglioramenti nella sopravvivenza dei pazienti con melanoma avanzato nell’ultimo decennio» conclude l’esperto.
Le novità sul fronte terapeutico che hanno visibilmente cambiato la prognosi del melanoma, aggiunge Rongioletti «sono costituite dalle terapie mirate contro le anomalie genetiche delle cellule del melanoma e le terapie immunologiche con i cosiddetti “check-point inibitori” che sbloccano quei sistemi difensivi che sono tenuti in scacco dal melanoma ripristinando la risposta immunitaria contro il tumore».
E i carcinomi invece?
Anche il tasso di incidenza dei carcinomi, che comprendono il carcinoma basocellulare, il carcinoma a cellule squamose e le cheratosi attiniche, considerate precancerose o carcinomi in situ, è in aumento a livello planetario ed è normalmente molto più elevato di quello del melanoma. Anche in questo caso sul banco degli imputati c’è l’esposizione al sole non protetta.
Il carcinoma basocellulare è il tumore maligno più frequente nella cute con una stima di 100 casi ogni 100.000 abitanti in Italia e raramente tende a metastatizzare. È causato dall’esposizione ai raggi ultravioletti nell’infanzia e nell’adolescenza e da un’esposizione intermittente nell’età adulta.
Il carcinoma squamocellulare invece è in grado di metastatizzare e ha una stima d’incidenza intorno a 20 casi circa ogni 100.000 abitanti; il suo sviluppo, al pari di quello della cheratosi attinica, è correlato all’esposizione ai raggi UV cronica e cumulativa nel corso di decenni, come quella dei marinai o contadini.
